非冠状动脉粥样硬化性急性心肌梗死的病因及诊治

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是内科常见危重症，其首要病因是冠状动脉(冠脉)粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerosis heart disease, CAHD)。近年来，非冠脉粥样硬化性疾病导致的AMI逐渐得到关注。从影像学角度，非冠脉粥样硬化性AMI主要包括以下两种情况：(1) AMI诊断明确，冠脉造影显示梗死相关冠脉无阻塞。这种情况被称为非阻塞性冠脉粥样硬化性AMI，发病率为5%～25%，年轻人及女性多见(18%～35%)。(2)冠脉造影异常，但根据临床资料证实病变为非冠脉粥样硬化性疾病，患者常患系统性疾病。非冠脉粥样硬化性AMI潜在病因多样，临床特点及预后存在差异，现将其病因、流行病学特点、诊治策略及预后特点综述如下。

一、冠脉痉挛

冠脉痉挛可引起血管部分或完全闭塞而导致心肌缺血，发病机制可能与冠脉内皮功能异常或平滑肌细胞高敏感性有关。在冠脉造影正常的AMI患者中，将近1/3的患者发生冠脉痉挛。另外，CAHD患者可合并冠脉痉挛，需警惕漏诊。

冠脉痉挛多于夜间及晨起发病，心电图多表现为一过性ST段抬高，受累冠脉以单节段、单支病变多见。存在以下因素时需考虑冠脉痉挛：(1)代谢性疾病，北京协和医院曾收治数例甲状腺功能亢进(甲亢)伴AMI患者，冠脉造影提示冠脉开口严重痉挛、狭窄，甲亢控制后，原狭窄消失。(2)亚洲人群，与高加索人群相比，亚洲人群冠脉痉挛发生风险是后者的3倍。(3)合并其他非冠脉血管痉挛，如雷诺现象或偏头痛。(4)其他，如服用兴奋性药物、吸烟、饮酒及心理障碍。

冠脉痉挛主要依赖药物诱发试验来诊断。治疗药物主要为非特异性血管扩张剂，如钙离子通道阻滞剂及硝酸酯类药物。顽固性痉挛可考虑使用Rho激酶抑制剂或交感神经切除术。

冠脉痉挛预后研究发现，多支冠脉血管受累、猝死病史、吸烟、静息性心绞痛、冠脉钙化、发作时ST段抬高及使用β受体阻滞剂是冠脉痉挛患者发生主要心血管不良事件的独立危险因素。

二、自发性冠脉夹层

自发性冠脉夹层(spontaneous coronary artery dissection，SCAD)与冠脉内膜撕裂或壁内滋养血管破裂有关。冠脉造影发现，SCAD占急性冠脉综合征(ACS)的0.2%；光学相干断层扫描则SCAD占ACS的3%～4%。中青年女性中SCAD发生率达8.7%，在ST段抬高型AMI中高达10.8%～24.0%。SCAD好发于孕期，美国每16 000例孕妇中有1例发生AMI，其中1/4为SCAD。Stanford A型主动脉夹层可累及冠脉导致AMI，占其7%～13%。

与SCAD相关的因素包括(1)结缔组织病：马凡综合征、Ⅳ型Ehlers-Danlos综合征、Loeys-Dietz综合征及血管中层囊性坏死。(2)系统性炎性疾病：系统性红斑狼疮、Crohn病、结节性多动脉炎和结节病。(3)孕期：主动脉根部通常会在孕期扩大，具有基础疾病如马凡综合征的孕妇若发生SCAD可能致命。(4)冠脉外血管异常：SCAD普遍合并冠脉外血管异常(25%～86%)，特别是肌纤维发育不良。

冠脉造影的典型表现为冠脉壁内造影剂滞留，假腔形成。若冠脉造影高度提示SCAD，需要光学相干断层扫描或者冠脉内超声进行确诊。

治疗方面，SCAD所致AMI的冠脉介入治疗并发症明显升高，失败率可达50%，约13%需紧急冠脉旁路移植术。故若病情稳定，可保守治疗后观察，根据临床情况决定是否再血管化治疗。

SCAD的院内病死率为1%～5%，院外1年病死率为1%～4%，10年病死率高达7.7%。梅奥诊所一项研究发现，SCAD长期预后优于CAHD导致的AMI，但主要心血管不良事件再发率高达47%，夹层再发率高达17%。围产期女性发生SCAD易血管近端受累，致大面积心肌梗死。

三、冠脉栓塞

冠脉栓塞可占AMI患者2.9%，左右冠脉系统受累未见差异，心房颤动(房颤)是冠脉栓塞的最常见诱因，占73%。房颤患者AMI的风险约是非房颤患者的2倍。

下列情况需警惕冠脉栓塞：(1)基础心肺疾病：房颤、心肌病、瓣膜病或人工瓣膜、感染性心内膜炎、左室黏液瘤、卵圆孔未闭、深静脉血栓及肺栓塞、动静脉畸形。北京协和医院曾发现1例AMI患者，冠脉造影示双支冠脉极远端闭塞，最终确诊为遗传性出血性毛细血管扩张合并肺动静脉畸形。(2)机体高凝状态。(3)非冠脉栓塞。(4)冠脉造影示多发血管阻塞，无明显狭窄或斑块。(5)存在明确的栓子来源。

患者预后与抗凝密切相关。Shibata等随访了49例冠脉栓塞导致的心肌梗死患者，4年再发心肌梗死的比率为10.4%(5/49)，再梗死患者均为抗凝未达标的房颤患者，与非栓塞导致的AMI比较，冠脉栓塞组全因亡风险(HR 3.82)和心源性死亡风险(HR 5.39)均明显升高。

四、冠脉微血管功能异常

冠脉微血管功能异常可能与内皮细胞和平滑肌细胞功能异常相关。诊断主要通过血管扩张试验及MRI、PET-CT，比较腺苷使用前后心肌血流灌注量比值。通常以冠脉血流贮备值小于2.5作为诊断截点。冠脉造影正常且伴有缺血证据患者中，腺苷扩张试验阳性者占50%～65%。微血管功能障碍导致AMI主要包括Takotsubo综合征及微血管痉挛等。

微血管功能障碍是Takotsubo综合征的常见病理改变。Takotsubo综合征占ACS的1.2%～2.2%，绝经后女性高发。急性期可有心肌缺血及损伤改变，典型特点为一过性左心室运动障碍。其诊断主要依靠左心室造影、超声心动图及心肌MRI。Takotsubo综合征主要表现为左心室功能不全，治疗针对心功能不全为主。预后研究显示，Takotsubo综合征患者院内病死率0～8%，1年病死率约1%～2%，4年内再发生率为11.4%。近期研究认为右心室受累是Takotsubo综合征患者预后不良的重要独立危险因素。

1/4的非梗阻性冠心病患者存在冠脉微血管痉挛，其诊断依靠乙酰胆碱后诱发试验，诱发出现心肌缺血的同时，冠脉造影证实无心外膜冠脉痉挛。微血管痉挛给予Rho激酶抑制剂治疗可能有效。患者预后大多良好，约1/3患者长期存在心绞痛症状。

五、冠脉炎

冠脉炎包括感染性血管炎及非感染性血管炎。非感染性冠脉炎包括系统性血管炎冠脉受累(结节性多动脉炎、川崎病及Behcet病多见)以及累及冠脉的单发血管炎。

结节性多动脉炎是一种累及中小动脉的坏死性血管炎，其心肌梗死的发生率为5%～30%。患者多数起病隐匿，缺少临床及心电图典型表现。结节性多动脉炎的冠脉炎诊断缺少统一标准。结节性多动脉炎所致AMI的病死率很高，5年生存率<15%。

川崎病是东亚地区儿童期最常见的血管炎之一，80%～90%发生于5岁以下儿童。2004年北京地区调查发现，5岁以下儿童的川崎病发病率为51/10万。川崎病主要累及中等大小动脉，其冠脉受累特点以冠脉扩张及动脉瘤为主，同时存在冠脉节段性狭窄，右冠脉受累多见(90%)。川崎病预后取决于冠脉受累程度，发病1年内合并冠脉瘤者多发生冠脉事件，栓塞事件高达78%。55%的患者1～2年内动脉瘤消退，但冠脉狭窄、血栓及巨大动脉瘤影响预后。

Behcet病是大中小血管均可受累的一种系统性血管炎。Behcet病导致的冠脉炎主要表现为冠脉瘤样扩张及开口狭窄。北京协和医院资料显示，Behcet病患者中冠脉受累比率为0.6%～3.4%，AMI比率为17.3%。正规的糖皮质激素及免疫抑制剂后，部分患者受累冠脉的狭窄及瘤样扩张可消失。

继发于免疫系统疾病的血管炎，如系统性红斑狼疮及类风湿关节炎，也可表现为中小动脉炎及冠脉受累。系统性红斑狼疮所致的冠脉受累不仅可以出现冠脉炎和栓塞，还易早发冠脉粥样硬化。一项针对年轻系统性红斑狼疮患者尸检研究表明，半数患者存在明显的冠脉粥样硬化。研究发现，与正常对照比较，系统性红斑狼疮患者的AMI风险比值比为5.1，并且心肌梗死后死亡风险是前者的2.6倍。

系统性血管炎常累及锁骨下动脉，故不推荐冠脉旁路移植时选择内乳动脉桥。冠脉旁路移植及冠脉介入治疗的主要问题是血管再狭窄，控制炎症是保持桥血管或支架通畅的基础。

六、冠脉肌桥

冠脉肌桥是指心外膜下冠脉有一段行走在心肌内，在心脏收缩期挤压冠脉造成远端供血减少。冠脉造影发现肌桥发生率为1.7%(0.5%～16.0%)，而尸检发现心肌梗死患者中肌桥患病率约为50%。由于心肌灌注主要发生于舒张期，一般较少引起临床症状。如果肌桥狭窄程度严重、合并肥厚性心肌病或者心动过速，可引起心肌灌注降低、心肌缺血坏死。药物治疗首选β受体阻滞剂，也可选用钙通道阻滞剂。虽然支架植入短期内改善缺血症状，但长期预后劣于药物治疗。顽固性缺血患者可选择冠脉旁路移植、心肌桥切断术。多数冠脉肌桥预后良好，5年生存率为80%～90%，合并肥厚性心肌病者预后不佳。

总之，非冠脉粥样硬化性AMI是一组具有多种潜在病因的异质性疾病，具有不同临床特点及预后。在临床实践中，需要通过严谨的诊断流程来加以鉴别，并制定个体化治疗策略，从而改善生活质量，降低心血管终点事件。