胆胰疾病内镜超声介入治疗研究进展

 

         对于胆胰疾病，以往的治疗主要依靠内科药物和外科剖腹手术，但其疗效及安全性均有不足。近年来，内镜超声检查术（endoscopic ultrasonography，EUS）迅猛发展，特别是EUS引导下细针穿刺术（EUS-FNA）及相关配件逐渐应用于临床，EUS的介入治疗越来越受到临床的重视。本研究就近年来国内外关于胆胰疾病EUS介入治疗的最新进展进行综述。

 

一、EUS引导下胆、胰管梗阻的引流

 

         对于胆道阻塞患者，临床上现多采用内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）进行胆汁引流，若ERCP失败或无法进行ERCP，还可通过经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或外科手术进行替代治疗，但其风险均较高。近年来，EUS引导下胆汁引流日趋重要，主要通过两个途径进行，一种是肝外（extrahepatic，EH）途径，在十二指肠进行穿刺进入胆总管，将胆汁从胆管引流到十二指肠，另一种就是肝内（intrahepatic，IH）途径，通过胃进行穿刺进入左肝的肝内胆管，将胆汁从胆管引流到胃。当术者穿刺进入胆管后，如果导丝可顺利通过胆总管狭窄处和十二指肠乳头，则可以通过导丝进行ERCP，即进行EUS和ERCP的对接技术（rendezvous technique，RT），将胆汁通过十二指肠乳头引流出去，这种"双E"联合技术应用越来越广泛；若导丝难以通过胆总管狭窄处，则可通过导丝置入透壁支架（transmural stent，TS）将胆汁引流到胃或十二指肠。近年来，EUS引导下胆汁引流的研究越来越多，多数研究的手术成功率较高，但其并发症发生率报道不一，有研究甚至高达30%，与PTCD相比优势不大，可能是缺乏专用设备及临床经验导致。故目前仍然建议熟练度较高的专家教授们采用该技术，对于多数基层医院的年轻医生，还是推荐进行更为成熟的PTCD技术进行胆汁引流。关于采用EH还是IH，应根据术中具体情况灵活使用，虽然多数研究报道两者的成功率和安全性比较差异无统计学意义，但Dhir等报道EH的并发症发生率为9%，明显小于IH的30%，主要是穿刺肝内胆管增加了胆漏的风险，难度也较EH大，故笔者推荐首先考虑EH进行穿刺造影。

 

         与胆汁引流类似，对于ERCP失败的胰管堵塞者可进行EUS引导下胰液引流，若导丝可通过十二指肠乳头，则首选进行RT，否则进行TS，将胰液引流到胃或十二指肠。以往的多个研究结果均肯定了对常规ERCP手术失败的患者进行RT的安全性和可靠性，无一例发生明显的不良反应，但这些研究纳入的样本量均较小。统计以往的研究后可发现，RT和TS之间各有优劣点，完全进行RT的手术难度较大，成功率较低，而TS的成功率较高，但其存在一定的并发症发生率，并且支架的远期效果一般，常需要再次行内镜检查。总之，EUS引导下胰液引流技术仍然处于初级阶段，以往研究纳入的样本量均较小，其成功率和并发症发生风险波动较大，与术者的熟练度及使用的设备密切相关，故其应用范围较窄。

 

二、EUS引导下胰腺囊肿的引流

 

         胰腺囊肿主要包括胰腺假性囊肿（PPC）、真性囊肿和囊性肿瘤。手术、常规内镜下引流或经皮穿刺外引流是PPC的传统治疗方法，近年来EUS引导下PPC引流术有逐渐取代这些引流方法的趋势，EUS可指导术者在穿刺时避开大血管，增加了其安全性，且EUS对于诊断假性动脉瘤、静脉曲张等PPC的并发症也有帮助，出血和感染是其最常见的并发症。2013年1份RCT证实EUS成功率和安全性与外科引流相比无显著差异，但住院时间更短，花费更少。一份Meta分析结果表明与常规内镜引流相比，EUS引导下PPC引流术在成功率和安全性方面有明显优势。并且近年来支架技术发展迅速，NAGI、AXIOS等各种新型的支架不断涌现，与塑料支架相比，覆膜金属支架不仅置入成功率更高，引流效果更好，且应用范围更广，对于合并感染的PPC同样适用。虽然对操作和设备的要求较高，但EUS引导下引流仍有望逐渐成为PPC的首选治疗选择。

 

         对于内科引流失败的PPC、真性囊肿及囊性肿瘤而言，外科手术是传统的治疗选择，但对于有手术禁忌证的患者而言，可进行EUS引导下穿刺抽吸＋消融术来进行治疗。在EUS引导下，穿刺可避免损伤囊肿周围的血管，且术者可对囊肿注射乙醇和（或）紫杉醇来达到消融目的。乙醇是一种常用的组织硬化剂，可通过使细胞膜溶解、蛋白变性、血管闭塞等方式导致细胞死亡；紫杉醇是一种新型的化疗药物，通过促进微管蛋白聚合来抑制细胞有丝分裂。2005年初步的试点研究对无症状的胰腺囊肿患者进行EUS引导下乙醇灌洗消融治疗，所有患者术后未出现不适，完全消融率为35%，5例患者接受了手术切除，术中组织学病理结果证实存在囊壁消融的证据，故乙醇灌洗是安全可行的囊肿消融措施。一份随机双盲研究比较了EUS引导下乙醇（n＝25）和生理盐水（n＝17）灌洗对胰腺囊肿大小的影响，结果表明乙醇组患者的术后3个月的囊肿表面积平均降低42.9%，明显大于生理盐水组的11.4%，并且2组并发症发生率比较差异无统计学意义。总之，EUS引导下胰腺囊肿消融术是一个安全有效的治疗方法，但以往研究的随访时间多较短，样本量较少，且有效率有待提高，并且局部进行药物灌洗消融后能否在细胞水平阻断囊肿恶变的进程仍未明确，如果不能阻止，我们应如何全面研究这种细胞水平的改变。

 

三、EUS引导下胰腺肿瘤的介入治疗 

1．EUS引导下腹腔神经丛阻滞（celiac plexus neurolysis，CPN）：

 

         进展期胰腺癌常引起患者剧烈疼痛，临床上多难以处理，口服中枢镇痛药物效果多不甚理想，且有成瘾性。由于传导疼痛的内脏神经多经腹腔神经丛在腹腔神经节换元后向脊髓相应节段投射，上行产生疼痛，故对腹腔神经丛注射局麻药物（利多卡因、布比卡因等）或神经破坏药物（乙醇、苯酚等）可缓解这些疼痛感。传统CPN是在CT或X线等引导下经背侧进行穿刺，但其可能发生瘫痪等严重并发症。EUS引导下CPN具有穿刺距离短、定位准确、创伤小等特点，脊椎损伤等严重并发症的发生风险很低，腹泻、低血压及神经痛是其主要并发症，但其持续时间多较短，多无需特殊处理。Iwata等回顾性分析了47例行EUS-CPN的患者临床资料，68.1%的患者能在术后1周内疼痛得到缓解，多元logistic回归分析结果提示单侧注射乙醇是其疼痛不缓解的独立危险因素，与Sahai等的研究结果类似。1份包含17个研究的Meta分析结果证实EUS-CPN治疗胰腺癌的疼痛缓解率为80.12%，并且双侧CPN的有效率为85.54%，显著高于45.99%。故EUS-CPN对于缓解胰腺癌引起的顽固性疼痛是安全可靠的，但以往的多数研究多为回顾性研究，随访时间较短，长期疗效尚不明确。

 

2．EUS引导下放射性粒子种植术：

 

         EUS引导下放射性粒子种植术就是将放射性核素直接种植到肿瘤内部或周围，通过其持续释放放射线来达到杀伤目的。与外科种植术相比，通过EUS的引导可避开胰管、血管等结构，显著降低并发症的发生风险。便秘、恶心呕吐等是其主要不良反应，但多数在对症处理后可缓解。国外研究报道其成功率达到88%～97%，且均无严重并发症。国内方面，已有动物实验研究结果证实EUS引导下125I放射性粒子腹腔神经丛照射可诱导神经元和神经纤维细胞的凋亡，且对周围脏器无影响，仅对血管外膜有一定损伤作用，但作用有限，故推测该技术可能是一种安全有效的缓解疼痛的方法。Jin等对22例无法手术的胰腺癌患者行EUS引导下125I粒子种植术，45.5%的患者肿瘤得到控制，但中位生存期仅为9个月。Wang等对23例进展胰腺癌患者行EUS引导下125I粒子腹腔神经节种植术，术后2周患者的疼痛评分和所需麻醉药物剂量显著降低。因此，EUS引导下放射性粒子种植术成功率较高，可显著缓解患者的疼痛，但其对肿瘤的进展和患者生存状况的影响仍不明确，有待国内外的多中心前瞻性临床研究来探讨。

 

3．EUS引导下生物治疗：

 

         EUS引导下生物治疗就是通过EUS的引导下将TNFerade、Onyx-015、树突状细胞、免疫效应细胞等生物制剂局部注入到肿瘤组织中，通过各自的药理作用来达到杀伤肿瘤细胞的目的。对于胰腺肿瘤而言，其位置较深，通过常规的经皮穿刺很难实现瘤内注射，故主要依靠EUS来进行定位和穿刺，根据肿瘤的位置可选择经胃和经十二指肠两种途径来进行瘤内注射。

 

         TNFerade是缺陷腺病毒载体转导的转基因人类TNF-α蛋白，TNF-α是体内多功能细胞因子，其主要通过NF-kB来抑制细胞凋亡，TNFerade可降低体内的TNF-α水平，再联合放疗，可通过抗血管生成来抑制肿瘤的脉管系统生成。既往最大样本量的Ⅲ期的多中心随机试验中，接受TNFerade瘤内注射联合同步放化疗（n＝187）和单纯进行放化疗（n＝90）的胰腺癌患者的中位无进展生存时间分别为6.8个月与7.0个月，两者相比差异无统计学意义，故其可能是一个安全但并不是有效的延迟患者生存时间的方法。

 

         Onyx-015是基因工程改造后的缺失E1B-55kD蛋白的腺病毒，E1B-55kD蛋白可通过与细胞内的p53结合来抑制其功能，由于缺失了E1B-55kD蛋白，故Onyx-015不能阻滞p53的功能。当Onyx-015注入体内后，其感染正常组织细胞时可激活细胞内的p53基因，在p53的诱导调控下出现细胞凋亡或生长阻滞，故在正常组织细胞内Onyx-015的复制受到抑制，而在感染突变型p53的肿瘤细胞中，由于缺失了p53的功能，Onyx-015可在肿瘤细胞内复制，发挥其溶瘤作用，杀灭肿瘤细胞。2003年，Hecht等对21例晚期胰腺癌患者进行了EUS的引导下的Onyx-015局部瘤内注射，所有患者每周注射1次，持续8周，后4周同时接受吉西他滨静脉化疗，结果发现2例（10%）患者的肿瘤体积缩小>50%，8例（38%）患者肿瘤无变化，11例患者出现肿瘤进展，中位生存时间为7.5个月。出现4例并发症，包括2例十二指肠穿孔及2例脓毒症。虽然多数患者能耐受EUS引导下的注射治疗，但没有证据显示在前4周单独使用Onyx-015时肿瘤出现客观反应，即使合并吉西他滨治疗后其整体疗效仍不令人满意。

 

         总之，对于EUS引导下生物治疗而言，目前穿刺注射技术已较为完善，多数情况可将这些治疗药物准确注入瘤内，但尚缺乏高效的生物制剂来遏制胰腺癌的进展，显著延长患者的生存时间，这也限制了该治疗方法在临床的应用。

 

4．EUS引导下射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）：

 

         EUS-RFA是在EUS等引导下将电极针插入到瘤内，通过高频交变电磁能量对局部癌灶产生热损伤，最终杀死肿瘤组织，其优点就是能进行实时图像监控，安全性高，多无需住院，适合于不能进行外科手术的患者，对于胰腺肿瘤而言，RFA的主要并发症是胰腺炎及胃壁、肠管等胰腺周围组织的热损伤。以往的RFA主要通过经皮途径实施，难以将电极插入到胰腺肿瘤内，而EUS-RFA通过EUS的引导，穿刺距离短，也更加精确，安全性更高。Kim等在EUS引导下将装有RFA电极的18号针通过胃穿刺到猪的胰腺的体尾部，结果显示胰腺消融范围界限十分清楚，没有发生并发症。Gaidhane等则在EUS引导下通过19号针将一个单极探针插入到胰头进行RFA，结果表明仅有20%的猪出现中度胰腺的凝固性坏死，有效率较低，可能与设备的不完善有关。总之，EUS-RFA的研究报道主要是动物实验，临床可行性和安全性难以确定，如何标准化EUS-RFA的消融时间、电极头的温度及电压，从而使其安全有效地应用于临床。

 

5．EUS引导下光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）：

 

         胰腺肿瘤的EUS-PDT是首先通过EUS将光敏剂注入胰腺组织中，然后通过特定波长的激光照射来激发被组织吸收的光敏剂，产生光化学反应，生成单态氧、氧自由基、羟自由基等多种活性氧物质，从而破坏蛋白质、核酸和脂类等生物大分子，导致细胞凋亡或死亡。由于光敏剂容易被肿瘤组织吸收，在肿瘤组织中存留时间较长、浓度较高，而在正常组织分布较少，故EUS-PDT可用于胰腺肿瘤的治疗，且创伤小，全身不良反应少，不会影响造血系统和免疫系统，发热、恶心呕吐等胃肠道反应是其主要并发症。Bown等对进展期胰腺癌患者进行了PDT的Ⅰ期临床试验，疗效显著，且无严重并发症。Chan等在EUS引导下将石英光学纤维置入猪的胰腺、脾脏、肝脏及肾脏组织，然后进行低剂量的激光照射，发现光能作用可导致组织坏死，没有发现手术并发症。Yusuf等在EUS引导下通过19号针将维替泊芬这个光敏剂注入到猪的胰腺，然后将6头猪分为3组，分别激光照射10、15及20 min，结果表明胰腺损伤面积与激光照射的时间有关，且均无并发症。但以往的研究多为动物实验，在临床应用时，其激光的波长、光间隔时间、光敏剂的种类和剂量等仍需探讨。

 

         综上所述，EUS引导下胆汁和胰液引流的成功率多较满意，但其并发症发生率报道不一，与术者的熟练度及使用的设备有关。EUS引导下PPC引流和CPN介入治疗成功率和安全性均较高，应用也更广泛。EUS引导下胰腺囊肿消融的成功率较令人满意，但多数研究的随访时间较短。由于缺乏有效的抗肿瘤药物，EUS引导下的生物治疗对胰腺肿瘤患者的预后改善有限，临床应用也较少。EUS引导下放射性粒子种植术可显著缓解疼痛，但其对肿瘤进展的干预效果较差。EUS-RFA及EUS-PDT目前研究较少，多限于动物实验，其临床实施的具体方案及疗效仍有待研究。总之，EUS是一个珍贵的辅助工具，其扩大了传统微创介入治疗的范围，虽然目前多数技术仍处于初级阶段，但其发展前景良好，随着相关设备的不断完善，EUS的介入治疗有望成为胆胰疾病安全、高效的首选治疗方法。