陆芸教授：抗凝治疗的临床研究进展

9月21日，在北京大学卒中论坛第35次学术会议上，来自美国明尼苏达大学药学院临床副教授、心血管内科临床药师陆芸教授就抗凝治疗的临床研究进展进行了讨论。

房颤患者的卒中风险

众所周知，心源性卒中是可以预防的，然而我们做的并不是很好。美国的一项统计数据显示，2010年大概有2700~6100万美国人伴有房颤。房颤可使患者的卒中风险增加5倍，且房颤患者的卒中往往更严重，致残或致命概率更高。

目前评估房颤病人卒中风险的主要有两个评分标准，即CHADS2和CHA2DS2-VASc，都是随着积分越高，卒中的发生率越高。CHA2DS2-VASc评分是2010年后新推出的标准，相比CHADS2评分标准，新标准增加了三个危险因素，另外把年龄大于75岁变为2分。

在美国约55%的患者都在使用抗凝药，也就是说不使用抗凝药的还大有人在。在中国这个数字可能还要低一些。任何一种药物都有安全性和有效性，医生总是在这两个方面寻求平衡。HAS-BLED量表是预测接受抗凝治疗房颤患者出血风险的量表。2010年欧洲心房颤动患者治疗指南及2014年美国AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南推荐使用该评分评估抗凝治疗患者的出血风险。

口服抗凝治疗

维生素K拮抗剂（VKA）华法林是房颤患者脑卒中二级预防最常见的治疗方法。然而，华法林可使患者的脑出血（ICH）风险增加1-6倍，且绝大多数（90%）的VKA相关死亡系ICH所致。当然，华法林也有其优势，比如用维生素K来反转。维生素K可紧急逆转VKA的抗凝效果，可能改善此类ICH的预后、降低患者病死率、并限制其出血扩展。

华法林可以防止血栓形成，但过度抑制凝血因子合成，又会导致出血性疾病。因此，需要把其控制在一个合理的剂量，通过监测国际标准化比值（INR）就可做到这一点。随着服用华法林时间的延长，即使剂量不增加，INR值也会有所变化，所以需要经常监测。

新型口服抗凝药就没有这样的问题，但前提是患者的依从性要好。维持治疗水平或暴露程度需要考虑患者的年龄、体重、肝功能、肾功能以及药物的相互作用。然而，其优点有时候也是它的不足，临床医生有时候会被一些信息误导，就是抗凝药不需要像华法林一样频繁监测，就认为安全到不需要监测，其实不是这样的。不用监测是因为目前没有一个非常可靠、重复性非常高的监测手段去监测。虽然新型口服抗凝药的治疗范围宽一些，但也不等于处方药物之后就不用管了。

口服抗凝药的临床考量

➤华法林  根据抗凝效果有多种剂量形式允许患者选择

➤新型口服抗凝药  抗凝效果不容易监测。药物暴露（定义为长时间的血清水平（AUC=曲线下面积））和抗凝效果依赖于患者的临床特征，且剂量形式有限。年龄、体重、肾功能和潜在的药物相互作用均能影响暴露情况，因此应选择一种安全有效的药物，并根据患者的具体特征选择药物剂量。

▼临床药学指标

临床药学的用药考量

有关新型口服抗凝药的用药思路不变，包括考虑患者年龄、体重、肾功能、肝功能和药物相互作用，每次用药时把这五个因素考虑在内，使用这种药物就基本安全了。

▼年龄

▼体重

▼PE/DVT治疗的肾功能考量

▼肝功能

▼药物相互作用

总结

新型口服抗凝药近年来广受关注，其与传统抗凝药华法林在抗凝效果、出血风险、安全性等方面的异同一直是临床研究的焦点。陆教授表示，目前在全球各地，新型口服抗凝药治疗血栓栓塞性疾病的多个临床适应证已获批准，逐渐成为各大指南推荐的抗凝药物。尽管目前NOAC仍无法完全取代华法林，但无疑拥有广阔而光明的应用前景。