“刀尖上的舞蹈”：内镜切除T1期结直肠癌​

近期，胃肠病学顶级期刊Gut杂志发表的一项由荷兰T1期结直肠癌工作组开展的研究显示，在正式手术前，经内镜将高风险T1期结直肠癌（CRC）切除并没有增加远期不良结果。

T1期结直肠癌（CRC）的治疗金标准是根治性手术，包括切除引流淋巴结。据统计，结直肠手术的死亡率在1%~5%，合并症发生率在30%，老年患者尤为突出。有日本研究提示内镜切除对于无淋巴结转移风险的T1期结直肠癌已经足够，可能使19%~29%的结直肠癌免于手术。

阴性切缘、分化中等或良好、无淋巴或血管浸润，黏膜下浸润深度＜1000μm，低级别肿瘤是与淋巴结转移和局部复发低风险相关的因素。对于内镜下发现的表浅黏膜浸润性“息肉”，内镜医生难以判断其恶性程度，因此不太原意进行内镜切除。

理想状态下，内镜切除低风险T1期结直肠癌是较好的选择，但是淋巴结转移风险本身又难以判断。问题来了，如果进行了内镜下肿物切除，而后续病理证实存在转移的高风险因素需要二次手术根治，那么与一开始就根治手术相比，内镜切除+二次手术是否会对患者产生不良影响？

理论上，内镜切除过程中破坏了肿瘤，如果遗留阳性切缘，不可避免的引起肿瘤细胞播散，增加了淋巴结转移和复发风险。

研究内容

该研究选取时间段为2000年至2014年，回顾性分析了602例荷兰癌症登记系统中存在至少一种组织学上淋巴转移风险（高危）的T1期结直肠癌。研究从医院记录、内镜、放疗和病理报告中提取病人相关信息。

在602例入组结直肠癌患者中，263例为直接根治手术，339例为内镜切除+二次手术。

中位随访4.3年，共出现34例复发，其中直接根治组19例，二次手术组15例。在矫正分析后，两组的术后淋巴结转移率并无明显差异（10.3%vs8.3%,OR=0.97）；随访过程中的肿瘤复发率也无差异（14.7/1000/年vs 9.7/1000/年,HR=0.97）。

在对淋巴血管浸润、浸润深度和淋巴结清扫量进行调整后，上述结果依然成立。

结语

该研究数据不支持二次手术增加了淋巴结转移和复发风险的论断。因此，对于无明显深度浸润的T1期CRC，内镜下完整切除似乎是可以取代手术的一种治疗选择。

上述研究结果为增加内镜切除的应用提供了证据支持，但内镜切除对操作者经验和技术有较高的要求，因此不能盲目乐观估计风险。对于病检确认存在高危因素的情况，应该及时行补救性根治手术。

结直肠外科在内镜的帮助下逐渐向早期诊断、早期治疗发展，但恶性肿瘤仍蕴含着巨大的风险，采用内镜切除这样“刀尖上跳舞”的技术考验的是医生的诊疗水平和循证思维。而肿瘤外科“一刀切”的传统观念，则需要慢慢改变。