专家盘点：2016年改变胃肠病学实践的文献
2016-05-25来源：未知与以往一样，2016年胃肠病学领域产生了一些值得关注的出版刊物，这些文章包括研究结果和循证指南，它们将会影响临床实践。在本篇文章中，医脉通根据David Johnson教授选出的11篇文献进行了整理汇总，详情如下：
粪便微生物群移植对多次复发性艰难梭菌感染复发的影响：一项随机试验
粪便微生物群移植（FMT）已经成为治疗复发性艰难梭菌感染患者的标准方式。这是首个随机对照双盲FMT治疗复发性艰难梭菌感染的试验，该研究证明相比与自体患者移植（63%），FMT的治愈率较高（91%）。自体输注的回输注成功是很令人惊讶的，但其仍显著低于FMT——可能是由于FMT能通过商业渠道获得，而且容易通过结肠镜检查输注，为复发性感染制定了一种新标准。而作为替代策略，如口服或鼻饲的给药途径，目前是次选方案。
急性胰腺炎
在过去十年，急性胰腺炎病例有所增加。根据计算，美国每年有27.5万急性胰腺炎入院病例，预估医疗费用为25亿美元。这篇综述重点是最近临床实践改变和解决与急性胰腺炎相关的问题。
严重急性胰腺炎最有效的预测因子是在入院后24-48小时，红细胞压积升高（＞44%），血液尿素氮升高（＞20mg/dL）和肌酐（＞1.8mg/dL）升高，以及出现全身炎症反应综合征（以下信号出现两项或更多：体温＜36℃或大于38℃，脉搏＞90次/分，呼吸频率＞20次/分或动脉血二氧化碳分压＜32mmHg，白细胞计数＜4000或＞12000细胞/mm3）。这些患者应该被转向重点病房护理。积极的液体治疗是症状开始后最初12-24小时期间最关键的，但在24小时不是很有效。是否需要人工肠内喂养可以在第5天预测。鼻饲，鼻十二指肠和鼻空肠方式的结果类似。在入院24小时内的早期鼻饲喂养并未优于72小时经口喂养。
文献来源：Acute Pancreatitis,Forsmark CE, Swaroop Vege S, Wilcox CM,N Engl J Med. 2016;375:1972-1981
Barrett食管射频消融成功治疗后肠上皮化生复发的临床结果
这篇文章强调了不典型增生Barrett食管是一种终身疾病，需要定期内镜监测以复发情况。在540人-年期间，52例患者（24%）出现复发（发生率，每年9.6%；平均复发时间，1.88年）。特别值得注意的是，胃贲门的不典型增生复发率较高。因为目前指南未推荐这一区域的常规组织学监测，这些病变部位很可能被忽略，这是需要注意的。Johnson教授强烈建议改变常规实践，对所有肠上皮化生完全根除后的患者进行贲门四象限活检。
质子泵抑制剂与痴呆风险相关：一项药物流行病学索赔数据分析
这篇文章收到了大量的新闻稿，患者常常会问到这个问题，因此对临床医生来说了解这项研究的局限性很重要。一些之前的研究提示，质子泵抑制剂（PPIs）的应用与认知衰退和痴呆之间存在联系。小鼠模型研究发现，PPIs的应用会增加脑中β-淀粉样蛋白水平，从而提示了因果关系。据报道在阿尔茨海默痴呆患者患者中，这些淀粉样蛋白斑块出现升高。
这些研究结果需要谨慎解释。这项研究缺少对痴呆公认风险因素的调整，特别是家族史，重度酗酒，高血压和动脉粥样硬化。此外，文中提出PPIs的有害机制是β-淀粉样蛋白升高，这一因素独立地与阿尔茨海默痴呆相关。然而，只有2.5%的患者出现这种诊断。进一步的局限包括诊断代码的应用而非经验证的设备来确认痴呆诊断，以及缺少OTC组胺-2受体拮抗剂（之前报道与类似痴呆风险相关）应用的调整。
失弛缓症患者经口内镜下食管肌层切开术长期结局伴至少2年随访：一项国际多中心研究
这是一项来自国际三级治疗中心的回顾性研究，研究人员对205例失弛缓症患者接受标准经口内镜下食管肌层切开术（POME）的长期安全性和疗效进行评估，同时提供至少2年的随访。中位随访是31个月。
作为其他失败干预的一种补救治疗，POME应该也能被认为是一种一线治疗选择。尽管Johnson教授对I型和II型失弛缓症开展气囊扩张术，但对III型失弛缓症最初建议行POME。与气囊和外科干预相比较，POME实现的肌切开术（通常12-15cm vs Heller基层切开术＜8cm）在降低复发性食管胸痛方面更有效。
学习曲线数据指出，大多数医生需要约20个课时来学习POEM，40个课时变得有效。在转诊时，临床医生应该意识到这一点。
一项Obeticholic Acid安慰剂对照试验治疗原发性胆汁性胆管炎
这项研究突出了obeticholic acid的有效性，一种选择性法尼醇类Χ受体激动剂。当除了熊去氧胆酸外应用时，obeticholic acid可以改善原发性胆汁性胆管炎患者的肝试验值。临床医生应该对熊去氧胆酸补充传统治疗的指征进行回顾。还需要注意的是，确诊名称从“原发性胆汁性肝硬化”变更为“原发性胆汁性胆管炎”。
结直肠癌切除术后结肠镜检查监测：美国结直肠癌多社会工作小组推荐
这份指南旨在为以治疗为目的的患者结直肠癌切除术后进行监测提供医疗服务以及循证推荐。这一推荐试用于所有与这些患者相关的人。
相关指南：2016 USMSTF推荐建议：结肠直肠癌切除术后结肠镜监测
ACG临床指南：成人急性腹泻感染的诊断，治疗和预防
急性腹泻是一种常见疾病。在这份必读指南中，专家小组为急性腹泻感染的诊断，预防和治疗提供了循证方法，这适用于美国和旅行。
相关指南：2016 ACG临床指南：成人急性腹泻感染的诊断，治疗和预防
炎症性肠病妊娠患者的药物安全性和不良结局分险
炎症性肠病在妊娠期患者的管理对母亲和胎儿有潜在的显著影响。这篇综述是由该领域的顶级专家就治疗方案和有效性及风险与这些患者进行讨论。
ACG临床指南：肝病和妊娠
对于医生来说，最具有挑战的是为妊娠患者提供咨询服务，同时制定影响患者和胎儿的健康管理策略。这份指南为妊娠期女性肝病的常见诊断和治疗提供了循证方法。
多伦多共识：成年人幽门螺杆菌感染治疗
这是来自专家们的循证共识，改变了幽门螺杆菌治疗模式。幽门螺杆菌感染最佳治疗需要注意局部抗生素耐药性和根除效果。标准药物克拉霉素的耐药性已经从1%-8%升高至16%-24%。最初相对较高的甲硝唑耐药性保持相对稳定，约20%-40%。四环素耐药和阿莫西林耐药保持未变，分别为＜1%和1%-3%。
PPI+阿莫西林+甲硝唑+克拉霉素（PAMC）或者PPI+铋剂+甲硝唑+四环素（PBMT）的四联疗法应该对幽门螺杆菌感染根除发挥显著作用。新标准对所有治疗是给予14天，最新推荐的一线策略包括伴同非铋剂四联治疗PAMC或者传统铋剂四联疗法PBMT。特别注意的是，之前的PPI三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑）标准应该仅限于低克拉霉素耐药区域或者这些方案高根除成功区域——尽管实践中，不常规推荐检查耐药模式。这篇文章对所有治疗幽门螺杆菌患者很重要。
