最新ATA指南都有哪些变化？

 

         2016年8月，美国甲状腺协会（ATA）发布了《甲状腺功能亢进和其他原因导致的甲状腺毒症诊断和管理指南》。最新指南共272页包含了124项建议，对甲状腺功能亢进症的评估、一般人群和妊娠期女性Graves病的管理及甲状腺手术患者术前准备等内容进行了强调。

 

         ATA上次发表甲亢/甲状腺毒症指南的时间为2011年。因此，对相关指南进行修订已经变得很有必要。

 

         最新指南同时对美国及欧洲关于抗甲状腺药物的应用及根治方法的治疗差异进行了说明：美国倾向于应用放射性碘（RAI）消融，而欧洲倾向于选择抗甲状腺药物。关于这些治疗方法均包含在指南中。该指南同时对妊娠期甲亢管理面临的挑战进行了说明，尤其是考虑到抗甲状腺药物的致畸性及当前数据的局限性。

 

         指南中应用的“甲状腺毒症”术语是指组织中不恰当的高水平甲状腺激素作用导致的临床状态。“甲状腺功能亢进”是由于甲状腺合成和分泌较高水平甲状腺激素导致的甲状腺毒症中的一种形式。在美国约1.2%的人群伴有甲亢，而Graves病是最常见的一种类型。

 

 更加依赖抗体试验 

         初步生化评估后（包括血清促甲状腺激素的测定），新指南推荐进行促甲状腺激素受体抗体测定、RAI摄入测定及甲状腺血流超声测定以确定甲状腺毒症的病因。

 

         指南建议对于有可能患有Graves病的人群（对称性甲状腺肿大、中重度甲亢或新发眼病）开始便行促甲状腺激素受体抗体测定更划算且更方便，同时可以避免放射性碘的暴露。

 

         出于同样的原因，新指南同时建议对于Graves病患者的随访应加大抗体试验的应用，建议抗甲状腺药物治疗12-18个月后进行抗体测定，根据抗体试验结果指导进一步的治疗（包括是否继续抗甲状腺药物）。

 

         对于妊娠女性，最新指南呼吁妊娠早期进行抗体试验。如果升高，应在妊娠18-22周重复测定；如果妊娠晚期仍然阳性，应对新生儿是否甲亢进行评估。2011版指南仅建议在妊娠中期进行一次抗体试验。

 

         即使妊娠期接受RAI消融和外科手术的Graves患者，仍建议行抗体测定。因为胎儿/新生儿甲亢风险仍可能较高。

 

长期抗甲状腺药物治疗

 

         过去，美国建议在抗甲状腺药物治疗12-18个月后，如果患者和疾病仍不缓解应停止药物治疗并考虑根治性治疗（RAI消融或手术）。这一建议是考虑到抗甲状腺药物罕见但却比较严重的副作用，包括粒细胞缺乏症和肝损伤。

 

         但2011年以来发表的相关研究改变了美国专家的看法。这包括两项粒细胞缺乏症研究和两项肝脏疾病研究。研究发现93%的粒细胞缺乏症和100%的肝脏疾病不良事件会发生在开始治疗的180天内。

 

         此外，近几年发表的2项相关研究显示抗甲状腺药物的安全性高达10年。因此，抗甲状腺药物的长期应用逐渐得到认可。指南认为对于抗甲状腺药物治疗12-18个月仍无法使疾病得到缓解时可选择RAI消融或外科手术。

 

妊娠期甲亢的管理

 

         妊娠期或有生育要求甲亢患者的管理一直是一个临床难题。研究小组对甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）的不利影响进行了分析。对于选择抗甲状腺药物治疗的大部分Graves病患者，指南建议选择MMI，而妊娠早期应优选PTU。这项建议在2011年制定，因为研究发现MMI可造成胎儿畸形。

 

         但是，2011年美国食品和药物监督管理局在PTU上添加肝衰竭风险的黑框警告。最近一项丹麦健康研究发现妊娠早期应用PTU与胎儿出生缺陷率增加2.3%相关，尽管这些缺陷不太严重（耳周围囊性病变和肾积水）。

 

         考虑到相关数据缺乏，指南推荐以下4个选择：妊娠前接受根治手术、准备怀孕前转换为PTU、一旦确定怀孕尽快转变为PTU、或一旦确定怀孕停止所有治疗但应每周监测甲状腺功能和患者甲亢症状耐受性直到胎儿器官形成。

 

准备手术的患者 

         2016版指南另一项显著变化为指南建议接受甲状腺切除术的患者应在术前评估钙和25-OH维生素D水平。对于可能出现术后低钙血症的高危患者，应在术前2周补充钙或维生素D。