手术技巧：颞前入路治疗复杂大脑后动脉瘤
2016-05-25来源：未知发生在大脑后动脉（PCA）的动脉瘤实为罕见，占脑动脉瘤只有不到 2%。而 PCA 动脉瘤有 25% 以上为梭形动脉瘤，此外常为多发颅内动脉瘤。在过去 30 年中，血管内治疗技术发展迅速，靠近脑干 PCA 动脉瘤多采用血管内技术治疗。旁路手术结合近端闭塞或动脉瘤填塞是目前认为治疗复杂 PCA 动脉瘤有效手段。由于深、狭窄的手术路径和周围敏感复杂的神经解剖结构，PCA 的显微外科操作技术上要求十分严格。
日本札幌祯心会病院神经外科卒中中心 Goehre 教授报道了通过颞前入路手术方法治疗一例位于 PCA 交通后段（PCA-P2）的复杂动脉瘤，文章发表在最近的 World Neurosurgery 杂志上。
病例回顾
患者女性，68 岁，由于原因不明的头痛行 MRI 检查，发现左侧环池起始端可疑动脉瘤（图 1A），磁共振血管造影发现动脉瘤形成（图 1 B），见近端小囊袋形，呈梭状、扭结的 P2 动脉瘤；且见左侧颅外颞浅动脉（STA）走形（图 1）。追问病史，除了既往头痛未见其他异常。
图 1. A：MRI（T2）图像示（箭头所指）动脉瘤可疑于左侧环池起始；B：磁共振血管造影术重建：两个动脉瘤（箭头：1 近端；2 远端）位于 P2 段中显示左侧大脑后动脉
手术操作
1. 固定开颅：病人取仰卧位，头向右旋转 30 度、Mayfield 头架固定。头部略高于心脏水平，行额颞弧形切口向耳后扩展（图 2），小心分离 STA。翻转颞肌，随后行额颞叶开颅（图 2）。
图 2. 皮肤切口（订书机线）和颅骨切开（虚线）术后 CT 重建所示
2. 颞前内侧入路：仔细解剖大脑侧裂（图 3A），将侧裂浅静脉从大脑额叶到颞叶皮层剥离，并小心解剖大脑中动脉 M2 段。通过前颞入路时将颞叶钩回回缩，在颈动脉 - 动眼神经三角（图 3B）中即可见后交通动脉及其穿支、脉络膜前动脉和 PCA-P1 段（图 4）。
3. 颞前外侧入路：小心将颞极均匀地从中颅窝底抬起来（图 3A、C）。锐性分离环池蛛网膜，直到暴露 PCA，PCA 远端梭状动脉瘤被海马旁回覆盖。P2 段前后均被解剖显露（图 4A）。
图 4. A：P2 末端梭形动脉瘤段由海马旁回覆盖。P2 prox：动脉瘤前端；P2 dist：动脉瘤后端；B：侧面观见大脑后动脉远端梭状 P2 段动脉瘤（An），在颞浅动脉（STA）之后。Bypass：浅表颞动脉绕过大脑后动脉 P2 段；P2 prox：动脉瘤前端；P2 dist：动脉瘤后端；C：视频血管造影示 STA 绕过 P2 段（D：供体 STA；R：受体大脑后动脉 P2 段，箭头指示 STA-P2 吻合处）；D：大脑后动脉梭状远端 P2 段动脉瘤。P2 prox：动脉瘤前端；P2 dist：动脉瘤后端；箭头表示永久瘤夹
4. 吻合和夹闭远端动脉瘤：鱼嘴样切开动脉外膜修剪后，将分离的 STA 从侧面转入手术区。血管锐角吻合，从一端向 PCA 末梢（图 4 B、C），应用 2 个微型钛夹闭塞 PCA 动脉瘤（图 4D），同时将海马旁回与动脉瘤分离开。
5. 分离并和闭塞近端动脉瘤：夹闭远端 PCA-P2 动脉瘤后，清晰暴露近端 PCA-P2 动脉瘤（图 5A），并应用显微微型钛夹夹闭（图 5B）。
图 5. 内面观。从侧裂入路向囊袋状后交通近端（P2 段），大脑后动脉瘤（An）；夹闭前（A）和微型钛夹（箭头所指）夹闭后（B）
术后情况
术后患者当即醒来。查三维 CTA 示近端 P2-PCA 动脉瘤已闭塞，同时梭形动脉瘤远端 PCA-P2 已夹闭，未受损伤的 PCA-P2 段与 STA 血管结构吻合（图 6A）。术后 1 天的 MRI 弥散加权成像在 PCA 供应区域并没有发现缺血性病变（图 6B）。患者出院 1 个月后，改良 Rankin 评分 0 分，常规入康复中心，早期发生的眼球麻痹及复视已有改善。
图 6. A：术后三维 CTA 示一个瘤夹夹闭的后交通近端段，同时闭塞了大脑后动脉（P2-PCA）动脉瘤、梭形动脉瘤远端夹闭 PCA-P2 段、以及未受损伤的 PCA 血管结构（细箭头）和 STA-P2 吻合端（大箭头）；B：术后 1 天的 MRI 弥散加权成像在 PCA 供应区域并没有发现缺血性病变
总结
颞前入路手术方式适用于复杂的近端 PCA 动脉瘤、需建立动脉搭桥的显微外科手术，可在显微镜下直视敏感神经与血管结构。通过精细显微外科操作技术，可以安全建立动脉吻合搭桥手术。
Goehre 教授尤其强调，此种手术方式术前决策过程中必须考虑以下几个因素：动脉侧支循环、局部血管结构以及神经外科医生必备的显微外科技术。
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