肿瘤的CAR-T细胞疗法：该如何实现精准？

近年来，CD19靶向嵌合抗原受体（CAR）T细胞成功治愈B细胞谱系造血恶性肿瘤，特别是在急性淋巴细胞性白血病中的疗效，充分表明再定向抗原免疫细胞可以精确有效地识别肿瘤细胞，最终消除肿瘤细胞。然而，要考虑液体瘤和实体瘤之间的显著差异以确定治疗实体肿瘤合理、可行和有效的CAR-T细胞治疗方式。如何精确地引导体内输入的CAR T细胞攻击正常循环外生长的肿瘤细胞仍然是一个巨大的挑战。 以下考虑和意见可能有助于我们实现这一目标。

安全性

与仅在B细胞谱系中表达的CD19不同，迄今已鉴定的肿瘤相关抗原不严格局限于实体瘤。这些抗原总是可以在几种正常细胞类型中以相对较低的水平检测到，并且甚至对于维持细胞内环境稳定是必需的。当使用增加剂量的CAR T细胞输注时，也可以预测来源于离体肿瘤效应的毒性，也称为“旁观者效应”。表达靶抗原的细胞的完全清除可能导致严重的，甚至致死的事件。为了避免这种情况，一种策略是修饰CAR T细胞以仅识别表达两种异常抗原的细胞。另外，微调CAR-T细胞的杀细胞活性，使得更少的旁观者效应发生。

靶标的选择

与几乎所有B细胞谱系恶性细胞中的CD19表达相反，迄今鉴定的肿瘤相关抗原在实体瘤中是高度异质的。任何一种抗原不能覆盖存在于一个单一肿瘤块内的所有肿瘤细胞，更不用说在相邻和远端转移性损伤中的那些。理论上，如果只选择一种抗原作为CAR T细胞的靶标，实体瘤固有的高异质性将不可避免地导致肿瘤复发。为了靶向> 90％的肿瘤细胞，我们认为至少两种抗原需要被靶向。

有证据表明，肿瘤起始细胞或肿瘤干细胞参与大多数实体瘤中肿瘤细胞的发生，转移，进化和潜在的治疗抗性的过程。通过使用差异表面标志物例如CD44，CD133和ABCG2分离干细胞富集的肿瘤细胞研究已经表征了影响肿瘤干细胞行为的许多分子途径和信号事件。CD133是特别有吸引力的靶标，因为其是用于上皮来源的肿瘤干细胞分离的优选标记物，并且也是循环上皮祖细胞（EPCs）的标记物，其被认为是在身体的远端部位形成前转移的生态位的细胞类型。

肿瘤的进入以及CAR T细胞活性的维持

CAR T细胞进入肿瘤块和CAR T细胞的增殖是这种治疗中的限速步骤。 只有迁移到循环系统外的CAR T细胞才有机会进入肿瘤块内部。 目前，研究人员已经使用实验动物模型讨论了CAR T细胞的修饰，其重点在于如何提高细胞的运输功效。 研究人员已经提出解决CAR T细胞运输低效率的一种有希望的策略是将该疗法与其它批准的试剂或方法组合，例如化学疗法，放射疗法，免疫检查点抑制剂或激活剂和小分子化合物。

局部性辐射可以通过促进淋巴细胞浸润诱导抗肿瘤免疫应答，并且在极少数情况下，通过增强抗原呈递和肿瘤免疫原性，增加细胞因子产生和通过癌症- 免疫循环机制改变肿瘤微环境而引发可能介导的远位效应。 我们假设通过使用包括放射的组合疗法，CAR T细胞的运输和功能活性将大大增强。

CAR T细胞的替代性武器

一些实验室正致力于升级“武装”或“健壮”的CAR T细胞：为了增强和放大CAR T细胞的抗肿瘤功效，可以组装一种替代性“武器” - 如白细胞介素（IL）-12或溶瘤病毒。 此外，可以通过将CAR T细胞表面的抑制性受体信号转变成活化转导信号使其更加坚固。

富含肿瘤新抗原特异性T细胞受体（TCR）的T细胞产生的CAR T细胞是非常的有价值的，因为由该途径产生的T细胞的抗肿瘤活性将大大延长，至少在理论上是这样的。我们以前的工作还表明，用低剂量地西他滨（一种DNA甲基转移酶抑制剂）治疗的患者的外周血TCR库广泛扩大，进一步证明在用表观遗传药物接受治疗的患者，可以产生更强大的CAR T细胞。

虽然需要克服几个障碍，但CAR T细胞治疗方式已经在肿瘤的当前试验中崭露头角。 将CAR T细胞治疗理性和精确地整合到其他批准的方法中是临床中的重要治疗选择，以及实验室中CAR T细胞的仔细工程。 鉴于肿瘤细胞的异质性，复杂性，抗原转移性和免疫抑制性，我们提出了一种新的基于CAR T细胞的治疗模式。我们希望以这种新方式使CAR T细胞治疗变得更加精准，在不久的将来，能够增强癌症的治疗和患者的护理。