医生前辈：中国式“医联体”终将昙花一现成为历史

近日，一篇《外国医疗专家吐槽：中国没有真正的医联体！ 》在医疗健康公众号频繁现身，说的有鼻子有眼，像是那么回事。更有某医学公众号质问“医联体20年前就提出来了，为何到现在还搞不起来？”我看了真是“蓝瘦”“香菇”，不明白“泥为什莫要说射种话？”这不是睁着眼睛说瞎话吗？现实是我们中国现在不仅有许许多多的“医联体”，而且还有更多的“医联体”如雨后春笋般的冒出来。只不过，“丢我一个人赛射里”，我真正“蓝瘦”“ 香菇”的不是你说的“中国没有真正的医联体！”，而是现在如此之多为大家追而随之的“医联体”终将昙花一现，很快就会成为历史。

 

中国的“医联体”是个什么鬼？

 

2013年初，全国卫生工作会议上，原卫生部部长陈竺提出，积极探索大力推广上下联动的医疗联合体制。随后，副部长马晓伟也提出，今年卫生部选取部分大中城市建立医联体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗机构能力提升。

 

所谓医联体，是指在一定区域内不同类型、层级的公立医疗机构，组成医疗集团，成为利益共同体和责任共同体。患者在医联体的联盟内，可以享受基层医疗机构与三甲大医院之间的双向转诊，检查结果互认，三甲医院的专家到社区出诊等优质诊疗服务。

 

简单说，“医联体”是以行政区划为基础，以三级综合性医院为牵头单位，联合区域内的二级及以下医院、社区卫生服务中心，以诊疗服务、技术指导、人员培训、转诊流程、健康信息等医疗业务的整合管理为纽带而组成的具有共同利益和负有共同责任的医疗机构联合体。

 

按照这个定义和概念，中国的“医联体”每一个都是真真正正货真价实的“医联体”啊！有假包换。你一个“歪果仁”，你真的了解中国的实情吗，你一句“中国没有真正的医联体！”虽然不可能把中国“医联体”一棍子打死，可把相关部门的领导着实打得不轻，甚至吓了个半死。

 

中国式的“医联体”运行情况怎样？

 

一、方便了群众，提高了信任度

 

“医联体”成立后，有的建立起了内部大医院和基层之间“双向转诊”绿色通道，有的将大医院药房延伸到社区，有的则开出联合病房，这些举措都让村民和社区居民在家门口就享受到了三甲医院优质、便捷的医疗服务，减少了来回奔波和费用成本。更为重要的是，“医联体”对基层医疗起到“提档升级”的作用。大医院不仅带来了专家，还带来先进的管理经验，门诊带教、业务查房、培训新技术、疑难病例讨论，提高了社区的医疗质量，提升了居民对社区的信任度。

 

二、各怀心思，缺少合力，联体不“连心”

 

近些年医联体在全国各地遍地开花，一种是政府主导的，如某市在政府主导下正式组建以人民医院、中医院为龙头的两大医联体。人民医院医联体由16家医疗卫生机构组成，中医院医联体由14家医疗卫生机构组成。

 

一种是自愿结合的，几个规模不等的医院，三级、二级、一级和社区卫生中心等签署协议成立医联体或称为集团。对外都宣称是为了实行分级诊疗制度；建立人才共享机制；建立技术共享机制；建立信息共享机制等，是为解决群众看病难、看病贵。

 

但两种情况一个模式，即都没有人财物的统一管理，经济都是独立核算，各医联体单位各怀心思，都要争取自己的利益。对于医联体“龙头”单位来说，政府主导的更像是“尽责任，靠感情”的行政任务，自觉性不够；自愿结合的更多是借医联体之名，行抢病人、垄断医疗市场之实。

 

此外，正如分析人士所言，目前，各地松散型的医联体占多数，能起的作用并不大，政府抓的时候，能起一阵子作用，不抓了，可能很快就形同虚设。

 

三、上转容易下转难

 

据媒体报道，2016年1月至8月，陕西省西安市医联体内累计上转患者15177人次，下转5921人次。上半年，江苏省无锡市市区6个“医联体”核心医院共接受社区卫生服务中心上转病人1090人次，下转病人748人次。

 

据2016年9月13日健康报报道，作为全国第二批公立医院改革试点城市，江西省新余市政府为将患者引向基层，上级医院向下转诊，按每人次600元给予奖励。上转容易，下转竟然要用奖励来推动，如果没有奖励和政府的强势推进，结果可想而知。

 

四、政策不配套，一些应有的优势成了“纸上谈兵”

 

医保考核没有同步跟进，束缚手脚。“医联体”给基层医院带来了病人，业务量上升，基层肯定欢迎。但是，医疗机构的医保总额指标是按上一年度实际发生额测算的，基层医院突然病人增加，业务量上升，医保考核指标没有同步跟进，会使医保总量超支。医保超支，意味着多做多亏，这让基层医院如何承受，怎么有动力？

 

绩效考核受环节制约，付出与收入不成比例，“医联体”内同工不同酬。病人增加、重症增多、对基层医院的技术要求提高，这些都让医务人员感到压力很大，相应的，绩效分配制度并没有变化，收入没有相应提高，积极性在哪里？

 

政策不配套、利益分配机制不明确和激励机制缺失，影响“医联体”的可持续运行。

 

为什么说“医联体”终将昙花一现？

 

理由一，是急则治其标的短期行为

 

目下群众看病都喜欢涌向大医院，对“看病难”“看病贵”呼声甚高。为改变这种情况和实行分级诊疗，“医联体”横空出世。是满足群众看名医的需要的一种应急，或者叫暂时的聪明应对。在潜移默化中把你诱导留在基层。暂时可能起到诱导分级诊疗的效果，但仅仅是暂时的。因为这不符合分级诊疗的原则。如果这样，不就是让本应该解决疑难问题的三级医院医生到一级医院看常见病多发病，名义上是优质医疗资源下沉，实质上是浪费优质医疗资源。这是本末倒置和得不偿失的。是与分级诊疗背道而驰的。

 

理由二，医生被累死，医院被拖垮

 

上级医院的医生在不情愿中疲于奔命，基层医生力不能及身累心累。解决“看病难”“看病贵”，实行分级诊疗，应该是各级医生各尽其责，根据医院的功能定位，不折不扣地完成自己的工作和任务，而不是大小毛病都留在基层。也不可能家门口都是协和医院、瑞金医院，这种口号本身就是一种误导，是吸引病人的一个噱头，既无理论依据，也不可能有必然结果，是“水中月”“梦中花”，是经不起推敲的，也是不符合逻辑的，违背医疗规律的。

 

理由三：模糊了各级各类医院应有的功能定位，无可持续性

 

现在的“医联体”，无论是形式上还是做法上，都是三级医院一竿子插到底的做法，从分级诊疗变成了一级诊疗，从上到下都是你三级医院主导，对外宣传就是同质化，一体化。那说好的分级诊疗和三级诊疗呢，这符合医学规律，诊疗规律吗？全世界都没有这样的模式吧？如果真是这样，当然是好，每家每户的门口就是协和医院，都有协和医院的高水平医生，最好还能送医上门，有这个可能吗？绝对没有这个可能啊！人力物力财力，其中的成本，退一万步讲即使短时间可以承受，待以时日还能坚持不走样吗？到时一定是三级医院承受不起，基层医院也承受不起，老百姓也承受不起。

 

理由四，分级诊疗的实质是各归其位，各司其职

 

2015年9月8日国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，开宗明义：到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

 

所谓基层首诊，是指坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

 

不可否认当前基层医疗卫生机构由于优质资源匮乏，群众信任度低，需要通过对口支援、建立医联体、医疗集团、远程医疗等手段，促使城市三级医院优质资源下沉，提高基层服务能力和水平。但这些都是暂时的，是一种“救火”。长期来看，还是需要通过全面提升基层诊疗服务能力、培养全科医生队伍、推动家庭医生签约制度等方式逐步增强基层医疗卫生机构的造血功能，提高人民群众对基层的信任度，自觉自愿到基层就诊。

 

要求上下联动做的是：引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

 

在这个《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中的“以强基层为重点完善分级诊疗服务体系”部分特别提醒：明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。

 

城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药（含民族医药，下同）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。

 

城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。

 

基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

 

而根据卫生行政部门对医院等级划分和评审标准：

 

一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。其主要功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病常见病现症病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人。

 

二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研。

 

三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一、二级预防工作。

 

由此可见，现在的“医联体”与分级诊疗的各归其位，各司其职是不相符合的，是缺乏其生存基础的，所以也是暂时的，短命的。

 

医联体没有你想的那么美！所谓的“医联体”，应该是医改过程中的一个暂时现象，终将昙花一现，成为历史！我们最终的目标是要推进分级诊疗。将明确各级各类医疗机构功能定位，让不同等级的医疗机构有明确的分工和各自目标，最终促进基层首诊、双向转诊、分级诊疗制度的建成。