[GWICC2016]卢永昕：急性心力衰竭的治疗原则

2016年10月13日，第二十七届长城国际心脏病学会议在北京国家会议中心隆重召开。在本次会议的县域医疗论坛中，来自华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科的卢永昕教授做了题为 “急性心衰治疗原则”的精彩报告。卢教授表示，对急性心衰患者的管理过程可以分为三个阶段，即紧急期、立即期和追踪期，之后卢教授就这三个管理阶段进行了详细的讲解。

 

一、紧急期

 

紧急期包括院外和急诊阶段，是指患者发病30分钟至1小时之间的过程。紧急期的治疗任务包括：

 

纠正血液动力学紊乱，改善器官灌注

恢复氧合能力

减轻症状

减少心脏和肾脏损伤

预防血栓栓塞

缩短ICU时间

 

2015年，欧洲急诊学会与心衰学会共同推荐，对于发病30~60分钟以内的疑似急性心衰患者，优先应判断患者有无休克，若休克则予以通气支持和血流动力学纠正治疗；其次需要判断患者是否为高危急性冠脉综合征（ACS），若是，则应立刻送往导管室进行治疗。其后的2小时需要明确心衰诊断并采取相应治疗，送至心脏病房或重症监护病房（ICU/CCU）。

 

2016年欧洲心衰指南关于急性心衰的常规检测包括：

 

①血浆利钠肽（BNP、NT-proBNP或MR-proBNP）

②12导联心电图

③胸片

④实验室检查：心脏肌钙蛋白、BUN、血糖、全血计数、肝功测试与TSH

⑤超声心动图

 

紧急期血流动力学紊乱的判断①床旁评估明确血流动力学；②判断有无充血症状；③判断患者的“干”与“湿”；④判断外周关注是否充分（“冷”与“热”）。

 

纠正血液动力学紊乱

 

▶ 对于存在充血状态、灌注正常的患者（温-湿型），选择利尿剂和血管扩张剂；

▶ 对存在充血状态，低灌注的患者（冷-湿型），如果血压低，收缩压＜90 mmHg，选择正性肌力药物和血管活性药物，低灌注改善后再利尿；药物治疗无效，机械循环支持；

▶ 如果血压正常，血管扩张剂和利尿剂；必要时使用正性肌力药物；对于低灌注、低血容量的患者（干-冷型），补充容量，必要时采用正性肌力药物。

 

2016年ESC急性心衰指南不推荐阿片类药物常规用于急性心衰患者，建议严重呼吸困难（多半肺水肿）患者谨慎应用阿片类药物。

 

二、立即期

 

立即期是指患者发病1~2小时和住院期间的治疗。

 

病因治疗

 

急性冠脉综合征应遵循相应的指南，积极血运重建，入院后2小时内急诊冠脉造影，并进行相应处理；

 

高血压伴急性心衰患者应积极降压，选择血管扩张剂或加利尿剂；

 

快速心律失常伴有血液动力学紊乱，立即电复律；血液动力学稳定则控制心室率；

 

急性机械障碍：ACS伴有的机械并发症，心室游离壁破裂，室间隔穿孔，急性二尖瓣返流，心脏外伤；感染性心内膜炎伴有的心脏瓣膜返流或赘生物堵塞；急性主动脉夹层合并主动脉瓣关闭不全；心腔内占位病变堵塞流出道等外科急诊手术或介入治疗；

 

急性肺栓塞应积极溶栓，或采用导管途径或外科治疗血栓，遵循相应的指南进行处理。

 

纠正相关诱因：

 

急性心衰.png

 

ESC指南将急性心衰综合征（AHFS）分为了六大类：高血压性急性心衰、慢性心衰急性失代偿、肺水肿、ACS伴心衰、心源性休克与右心衰。

 

心源性休克  

 

①药物治疗的目的是改善器官灌注，提高血压；

②没有容量负荷过重的条件下，首先补充体液，15~30分钟内输入盐水或Ringer液200毫升以上；

③在应用血管活性药物的同时，使用正性肌力药物；

④推荐去甲肾上腺素生压，优于多巴胺；

⑤多巴酚丁胺应用最多见；

⑥左西孟旦需要与血管活性药物联用；

⑦急性心肌梗死的患者合并心源性休克，多巴酚丁胺、去甲肾上腺素与左西孟旦的联合应用可以改善血液动力学，维持血压稳定。磷酸二酯酶-3抑制剂也可以选用，后者更适用于非缺血性心源性休克。

 

急性右心衰

 

①评估疾病严重程度；

②明确并治疗触发因素；

③优化体液状态；

④维持动脉压力；

⑤考虑使用正性肌力药物，降低心脏充盈压；

⑥进一步测量后负荷降低。

 

房颤诱发心衰的患者可能需要长期的心率控制治疗。对于LVEF＜40%者，可应用地高辛或β受体阻滞剂（或联合）；对于LVEF≥40%者，可应用地尔硫卓/维拉帕米、β受体阻滞剂或地高辛（或两药联用）。

 

利尿剂应用

 

①利尿剂是降低静脉压、改善充血症状的主要药物；

②在肾功能异常的情况下，噻嗪类利尿剂通常无效，袢利尿剂作用降低，通常采用袢利尿剂剂量加倍；

③利尿的速度应加以掌控，不要一味的大量利尿，如果心衰患者住院第一天利尿使尿量超过5千毫升，第二天利尿剂剂量应相应减量，个体化处理最重要；

④对存在低钠血症和容量负荷过重的患者，建议采用托伐普坦，该药作用于肾小管加压素受体，排水不排钠。

 

AHF：急性肾损伤

 

急性心衰治疗期间观察利尿剂应用后的反应，如果对利尿剂有反应，血液动力学状态趋向转好，即使患者肾功能有一过性恶化，有可能是假性肾功能恶化。如果出现利尿剂抵抗：一种情况血压不低，可以采用增加利尿剂剂量，或两种利尿剂联用，病情好转，表明是肾淤血所致，稳定后，利尿剂减量，维持等容量状态。另一种情况血压低，要注意优化血液动力学状态，考虑应用正性肌力药物，改善后定期复查肾功能和电解质，不改善或病情进展，属于顽固性低灌注或肾淤血，应进行侵入性血流动力学监测，必要时采用机械循环支持或超滤或持续性肾脏替代治疗（RRT）。

 

三、追踪期

 

追踪期是指出院后门诊随访。主要包括制定心衰患者管理计划（药物剂量的调整、副作用的监测和治疗方案的调整）；其次是患者教育，例如心衰症状加重的识别、生活方式调整，建议最好注册到疾病治疗计划中等；然后是预防再次住院；最后是改善症状，提高生活质量，降低死亡率。

 

报告结束时卢教授总结道，急性心衰患者的管理可归纳为紧急期恢复血流动力学、立即期治疗病因、诱因与院后的长期管理。